55. Ulusal Nöroloji Kongresi

NOROKONGRE 2019


 
NADİR BİR OLGU: İDİYOPATİK CD4 LENFOSİTOPENİ İLİŞKİLİ PROGRESİF MULTİFOKAL LÖKOENSEFALOPATİ
AYŞE NUR ÖZDAĞ ACARLI 1 CAN TÜZER 2 TUNCAY GUNDUZ 1 RASHAD ISMAYILOV 1 ERHAN PARILTAY 3 ASUDE ALPMAN 3 AYÇA AYKUT 3 SEMRA DEMİR 2 FİGEN SÖYLEMEZOĞLU 4 MURAT KÜRTÜNCÜ 1 MEFKÜRE ERAKSOY 1

1- İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
2- İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI, ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ BİLİM DALI
3- EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, TIBBİ GENETİK ANABİLİM DALI
4- HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ ANABİLİM DALI
 
Olgu:

GİRİŞ: Progresif multifokal lökoensefalopati (PML), oligodendrositlerde yerleşen polyomavirüs JC (JCV)’nin reaktivasyonuyla oluşan, santral sinir sisteminin viral demiyelinizan hastalığıdır. PML’nin immünsüpresyon zemininde geliştiği bilinmekle birlikte, literatürde az sayıda immün-kompetan hastalarda gelişen PML olgusu da bulunmaktadır. Burada ilk fırsatçı enfeksiyonu PML olan bir idiyopatik CD4 lenfositopeni olgusu sunulacaktır. OLGU SUNUMU: Elli yedi yaşında kadın (emekli hemşire) hasta, Mayıs 2018’de başlayan sol bacakta güçsüzlük yakınmasına aylar içerisinde eklenen sol kolda güçsüzlük, idrar ve gaita inkontinansı ile başvurdu. Özgeçmişinde bir yıl önce Nepal’e seyahat, en son 8 yıl önce olmak üzere, appendektomi ve endometrioma operasyonu öyküsü vardı. Soygeçmişinde özellik yoktu. Beyin MRG’sinde sağ frontalde kontrast tutmayan başlangıçta demiyelizan natürde olduğu düşünülen T2/FLAIR hiperintens lezyon görüldü. BOS incelmesi normal olan hastanın IVMP ve siklofosfamid tedavileriyle kötüleşmesi devam etti ve tekrar yapılan beyin MR’ında sağ frontal lezyonun genişlediği, yeni lezyonların eklendiği dikkati çekti. MR spektroskopide lezyonlarda hafif düzeyde kolin artışı saptandı. BOS JCV PCR’ı normal olan hastanın viral seroloji ve vaskülit belirteçleri normaldi. Plazmaferez tedavisine de yanıtsız olan hastanın beyin biyopsisi yapıldı. Histopatolojik incelemede SC40 ile oligodendroglial hücre nükleuslarında boyanma saptanması üzerine hastaya PML tanısı konuldu. Hastanın yatışı sırasında herhangi bir immünomodülatör tedavi almadan önce yapılan ve ayrıca beş yıl önceki hemogramında lenfositopeni olduğu görüldü. İmmünfenotiplendirme sonucunda mutlak lenfosit sayısı 250 hücre/µL, CD4+ 46 hücre/µL, CD8+ 164 hücre/µL, CD4/tüm lenfosit oranı %18 idi. İmmünoglobulin (Ig) G: 542 mg/dl ve IgA: 69mg/dl düşük, Ig-M: 53 mg/dl normal sınırlar içerisinde saptandı. Tüm vücut PET/BT incelemesi normal, HIV ve HTLV negatif saptanan hastada idyopatik CD4 lenfositopeni olduğu düşünüldü. İmmün yetmezlikle ilişkilendirilmiş 264 gen, 5241 amplikon için hedeflenmiş DNA dizi analiziyle hastada heterozigot “signal transducer and activator of transcription 4” STAT4 c. 1025T>C (p.Val342Ala) mutasyonu saptandı. Hastaya mirtazapin, sidofovir tedavileri ve immünolojik açıdan profilaktik azitromisin, trimetoprim-sülfametoksazol antibiyotik tedavisi ve immünoglobulin replasmanı başlandı. Hastanın takibinde nörolojik muayenesinin stabil seyrettiği, beyin MRG’sinde daha az oranda yeni lezyonun eklendiği izlendi. Son nörolojik muayenesinde hasta spontan göz açıyordu, ses çıkışı yoktu, kuadriplejikti, spastisitesi ve aşil klonusu vardı. TARTIŞMA: İdiyopatik CD4 lenfositopeni ilişkili PML daha önce literatürde az sayıda vakada bildirilmiştir ve olgumuzda ilk fırsatçı enfeksiyonunun PML olması dikkat çekicidir. STAT4 lenfositlerin interlökin-12 yanıtına aracılık ederek CD4+ T hücre farklılaşması ve çoğalmasında önemli rol oynamaktadır. Literatürde parakoksidomikozis enfeksiyonu ve HHV ilişkili Kaposi sarkomu görülen bazı vakaların immün yetmezlik tablosunun hastalarda saptanan STAT4 heterozigot mutasyonuyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Saptadığımız STAT4 mutasyonunun hastamızdaki CD4 lenfositopeni ve immün yetmezlik tablosuyla ilişkili olabileceği düşünülmekte ve segregasyon analizi planlanmaktadır.