55. Ulusal Nöroloji Kongresi

NOROKONGRE 2019


 
SLE TANISI VE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VASKÜLİTİK TUTULUMU OLAN HASTADA PROGRESİF İNME
SİNEM ÖZÇELİK 1 DİDEM OZ 1 KÜRŞAD KUTLUK 1

1- DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
 
Olgu:

Amaç: SLE Vasküliti ve Antifosfolipid Antikoru pozitifliği olan, antiagregan ve antikoagülan tedavi altında inme geçirmeye devam eden hastanın sunulması amaçlandı. Olgu: 61 yaşında kadın hasta, romatoloji servisinde Sistematik Lupus Eritematozusa bağlı alevlenme nedeniyle yatmakta idi. Daha öncesinde bilinen nörolojik tutulumu olmayan hastada serozit, nedeni belirlenemeyen ateş, karın ağrısı mevcuttu. Başağrısı ve baş dönmesi şikayetleri başlayan hastanın yapılan nörolojik muayenesinde sol üst ekstremitede ılımlı dismetri saptandı. Beyin BT’sinde akut patoloji gözlenmedi, diffüzyon MRG’de vermis sağ yarısında ve sağ serebellar hemisfer vermis komşuluğunda akut diffüzyon kısıtlılığı saptanan hastaya asetilsalisilik asit 100 mg/gün başlandı. Lupus antikoagülanı pozitif saptanan hasta Romatoloji tarafından Antifosfolipid Antikor Sendromu olarak değerlendirilerek 2x 6000 IU enoksoparin başlandı. EKG’si sinüs ritminde olan hastaya ekokardiografi yapıldı, normal sınırlarda saptandı. Romatoloji servisinden Asetilsalisiklik asit 100 mg/gün, Enoksoparin 2x6000 IU/gün, prednol 16 mg/gün, mikofenolat mofetil 1000 mg/gün ve hidroksiklorakin 200 mg/gün tedavisi ile taburcu olan hasta 15 gün sonra başağrısı ve baş dönmesinde artış, dengesizlik, bulantı kusma şikayetleri ile acil servise başvurdu. Muayenesinde solda daha belirgin bilateral dismetri, disdiadokinezi, yürüyüş ataksik saptandı. Diffüzyon MRG’de serebellar vermiste akut diffüzyon kısıtlılığı saptandı. Nöro BT anjioda arkus aortada cidar kalsifikasyonları , bilateral CCA biffürkasyon düzeyinde %50nin altında darlık oluşturan kalsifik plaklar, bilateral ICA kavernöz parçalarında aterosklerotik cidar kalsifikasyonları, sağ vertebral arter çıkımında kalsifik plak, sol PCA fetal orjinli olarak gözlendi. Hasta mannitol tedavisi başlanarak servise yatırıldı, mannitol azaltılarak kesildi. Asetilsalisilik asit ve enoskoparin kesilerek klopidogrel 75 mg/gün’e geçildi. Takibinin 7. Gününde sağ yanlı kas gücünde 2/5’e gerileme, uykuya meyil izlendi. Beyin BT’de patoloji gözlenmedi, diffüzyon MRG’de serebellar vermiste, serebellar superior kollikuluslarında ve korpus kallozum splenium kesiminde akut enfarkt alanları izlendi. Tedavisine 2x6000 IU enoksoparin tekrar eklendi. İki gün sonra çekilen konvansiyonel beyin MRG’de sağ temporalde, korpus kallozumda, serebellar vermiste, mezensefalon tektum kesiminde, bulbusta, akut - subakut enfarkt ile uyumlu diffüzyon kısıtlılığı alanlarında artış gözlendi. Sağ temporal bölgede FLAİR serilerde sinyal artımı ve gyral tarzda boyanma izlenmiş olup bu görünüm, vaskülitik bir süreç ile uyumlu olabileceği yönünde değerlendirildi. Girişimsel Radyoloji tarafından DSA yapıldı, her iki tarafta posterior serebral arter ve süperior serellar arter dallarında skip lezyonlar şeklinde daralmalar ile giden tutulum izlendi, vaskülitik tutulum lehine değerlendirildi. Hastaya 1 gr/gün IV metilprednizolon tedavisi başlandı. IVMP tedavisinin 6. gününde sağ yanlı kas gücü 4/5 gözlendi, uykuya meyilde azalma mevcuttu. 7. gününde hastaya Romatoloji önerisi ile 750 mg siklofosfamid başlandı. 8. gününde hastada uykuya meyil artışı, kooperasyon kaybı gözlendi. Anizokori gelişen hastada yapılan acil beyin BT incelemesinde akut hidrosefali ile uyumlu görünüm saptandı. Nöroşirurji tarafından acil cerrahiye alınan hastada kanama zamanı 14 dakika olarak saptanması sebebiyle operasyondan vazgeçildi. Kanama zamanını düşürmek için hastaya TDP ve trombosit süspansiyonu verildi. Glasgow koma skalası: 8’e düşen hasta entübe edildi, yoğun bakım izlemine alındı. Pupilleri bilateral fixed dilate gözlenen, GKS:3’e gerileyen ve pozitif inotropa rağmen dirençli hipotansif seyreden hastada kardiak arrest gelişti. 45 dakika etkin CPR’a rağmen asistoli gelişen hasta eksitus kabul edildi. Sonuç: Santral sinir sistemi vaskülitik tutulumlarında etkin antikoagülan tedaviye rağmen progresif inme gelişebileceği ve etiyolojinin prognozdaki rolünü hatırlatmak için olgu sunulmaya değer görüldü.