55. Ulusal Nöroloji Kongresi

NOROKONGRE 2019


 
ACİLE STROK TAKLİTÇİSİ OLARAK GELEN YENİ TANI HIV POZİTİF PML OLGUSU IŞIĞINDA LİTERATÜR DERLEMESİ : PML TANI KRİTERLERİ, PML-IRIS AYIRICI TANISI VE TEDAVİDE STEROİDLERİN YERİ
TUĞÇE KIZILAY 1 RUZİYE EROL YILDIZ 1 RECAİ TÜRKOĞLU 1

1- SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
 
Olgu:

Giriş: Progresif Multifokal Lökoensefalopati (PML) latent JC virüs reaktivasyonuyla oluşan bir fırsatçı enfeksiyondur. Frontal ve parietooksipital beyaz cevher öncelikli olmak üzere multifokal asimetrik demiyelizan lezyonlara sebep olur ve subakut seyirli fokal nörolojik defisit ile karakterizedir.1En sık predispozan faktör, HIV’in indüklediği immün yetmezliktir ve tüm olguların %80‘inden sorumludur. Amaç: Acile strok taklitçisi olarak başvuran HIV + PML hastamızın hızlı progresif seyir ile 3. ayında mortalite ile prezente olması nedeniyle PML tanı kriterlerini, PML-İmmün Rekonstrüksiyon Sendromu (İRİS ) ayırıcı tanısını ve steroidin tedavideki rolünü tartışmak için olgumuzu sunmayı amaçladık. Olgu Sunumu: 43 yaşındaki erkek hasta 3 gündür olan konuşma bozukluğu ve sol ağız köşesinde kayma şikayetiyle hastanemiz acil servisine başvurdu. Çekilen Diffüzyon MRda solda daha belirgin bilateral frontalde ve corpus kallozumu da tutan T2 flairde hiperintens, difüzyon kısıtlılığı gösteren adc karşılığı olmayan asimetrik ak madde lezyonu ile tarafımıza serebrovasküler hastalık öntanısıyla danışıldı. Rutin kan tetkiklerinde anti-HIV pozitif saptandı. PML öntanısıyla lomber ponksiyon yapılması planlandı. Anti retroviral tedavinin(ART) başlanması için enfeksiyon hastalıkları kliniğine nakil edildi. BOS analizinde JCV DNA PCR ise 40.400 kopya idi. Bir hafta sonra sol tarafta früst parezi, sola aksayarak yürüme ve epileptik nöbetler eklendi. Şikayetlerinin başlangıcından 6 hafta sonra JTK nöbet geçirdikten sonra aspirasyon ve solunum arresti gelişerek yoğunbakım ünitesine devredildi. Yoğun bakımda 10 dk süren CPR sonrası hastada sinüs ritmi sağlandı ve entübe edilerek takip edildi. ikinci aydaki nörolojik muayenesinde deresebre postürü, beyin sapı reflekslerinin kaybı, bilateral babinski refleksi görüldü . MR da lezyonları her iki talamokapsüler bileşkeden kraniale doğru uzanım göstermiş sağda daha belirgin olmak üzere her iki frontoparietoksipitotemporal lobta subkortikal beyaz maddeye dağılım gösteren çevresel tarzda dif kısıtlılığı gösteren kontrast tutmayan T2 hiperintens, T1 de hipointens lezyonları saptandı. enfeksiyon hastalıkları tarafından immun rekonstriksiyon sendromu şüphesiyle pulse steroid tedavisi başlandı ve anti viral tedaviye devam edildi. Hastamız 3. ayında derin hipotansiyon sonucu kardiak arrest ile eksitus oldu Tartışma: PML tanı algoritmasında immun süprese veya immun modülatör tedavi alan hastalarda progresif norolojik semptomlar gelişmesi durumunda MR görüntülemede eğer PML için tipik olan serebral gri- beyaz madde bileşkesinde veya beyin sapında T2 ve ya Flairde hiperintens lezyonlar ve/veya kontrast tutulumu ile orta derecede kitle etkisi görülmesi durumunda lomber ponksiyon yapılarak BOSta JCV DNA PCR pozitifliği ile PML kesin tanısı konulabilir. Tekrar negatif sonuçlanırsa beyin biopsisi yapılarak PML için patognomonik olan demyelinizasyon, bizzar astrositler ve genişlemiş oligodendroglıal nukleus triadı ile kesin konulabilir.4 Hastamızın kliniği ve radyolojik görüntüleri ile birlikte BOSta JCV DNA pozitif saptanması ile kesin PML tanı kriterlerini karşıladı. HIV enfeksiyonu olan PML olgularında en iyi tedavi seçeneğinin ART olduğu bu sayede 1 yıllık sağkalım oranı %50 oranında arttırıldığı çalışmalarda ortaya konulmuştur.5 Sitarabin, sidofovir gibi anektedol olarak ve mirtazapin ve meflokin gibi hipotetik birçok ajan denenmiş fakat hiçbirinde klinik yarar olduğu gösterilememiş.6 ART sonrası immunolojik fonksiyonların düzelmesine sekonder daha önce tanı konulmuş fırsatçı enfeksiyonun kötüleşmesi ile paradoksik immun rekonstriksiyon sendromu (İRİS ) veya subklinik sessiz olan fırsatçı enfeksiyonun yeniden ortaya çıkmasına maskelenmeyen İRİS adı verilir. 7 HIV ile enfekte hastalarda ART başlanmasıyla % 10-20 oranında yeni veya kötüleşen nörolojik semptomlar ile karakterize İRİS ortaya çıkmıştır. 8 Olgumuzun klinik olarak kötüleşmesi ART tedavi başlanmasından sonra olmasına rağmen tedavi öncesi CD4 sayısı 124 olması, tedavi sonrası HIV RNA da ve JCV DNA da artış görülmesi , görüntülemede inflamasyon ile uyumlu bulgu olmaması ve kardiak arrest sonrası 10 dakika kadar CPR öyküsü yapılması nedeniyle tarafımızca IRIS olarak değil klasik PML progresyonu olarak yorumlanmıştır. IRISte ampirik steroid tedavisinin rolü hala tartışmalı olup çalışmalarda steroid ile tedavi olan hastalarda olmayanlara göre yaş, cinsiyet , HIV RNA yükü, CD4 sayısı tedavi öncesi değerleri ile karşılatırıldığındn istatistiksel olarak anlamlı farklılık elde edilememiştir. 10 Sonuç: Tedavi edilmeyen HIV/AIDS hastalarında PML sıklıkla ölümcüldür ve 6-8 ay içerisinde ölüm görülür. ART hastalığı stabilize edebilir ve toplam sağ kalımı artırabilir buna rağmen PML AIDS ilişkili tüm ölümlerin lenfomadan sonraki ikinci nedenidir.